Всеукраїнська спілка інвалідів Чорнобиля вважає корисною для чорнобильців наступну інформацію і вирішила розмістити її також на своєму сайті: Документи надсилати на комісію ЦМЕЦ за адресою: м. Київ, Нова пошта, Пуща- с.Водиця вул. Лісова, 30 одержувач Сушко Віктор Олександрович тел. 044 401 9671. Доставка кур'єром за рахунок відправника

 

Зразки заяв та перелік документів:

​

До Центральної Міжвідомчої Експертної Комісії по встановленню причинного зв’язку захворювань, інвалідності і причин смерті з впливом Чорнобильської катастрофи

від ____________________________________

дата народження_________________________

проживаючого за адресою: ________________

адреса і місце роботи до аварії на ЧАЕС, посада_________________________________

адреса і місце роботи після аварії на ЧАЕС, посада _________________________________

евакуйований з __________________________

дата ___________________________________

термін і місце проживання на території посиленого радіаційно-екологічного контролю

паспорт: серія ___________ № _____________

виданий ________________________________

являюсь інвалідом __________________ групи

з ______________________________________

Доза опромінення ___________________

________________________________________

                                                                  З А Я В А

Прошу Центральну Міжвідомчу Експертну Комісію МОЗ та МНС України згідно п.3 Постанови КМУ N1210від 23 листопада 2011 р. та Наказу МОЗ/МНС № 789, 1248 від 10.10.2012 р. розглянути надану мною документацію інваліда після досягнення 18 років щодо зв’язку захворювань з впливом Чорнобильської катастрофи в зв’язку з наявністю онкологічного захворювання

______________________________________________________________________

(вказати причину)

"_____" ____________ 202_ р. Підпис ________________

​

До Центральної Міжвідомчої Експертної Комісії по встановленню причинного зв’язку захворювань, інвалідності і причин смерті з впливом Чорнобильської катастрофи

від

родича померлого________________________

________________________________________

дата народження_________________________

дата смерті______________________________

проживаючого(ї) за адресою: ______________

адреса і місце роботи померлого постраждалого до аварії на ЧАЕС, посада____

адреса і місце роботи померлого постраждалого після аварії на ЧАЕС, посада__

евакуйований з __________________________

дата ___________________________________

термін і місце проживання на території посиленого радіаційно-екологічного контролю _______________________________________

паспорт родича: серія ______ № ____________

виданий ________________________________

                                                                  З А Я В А

Прошу Центральну Міжвідомчу Експертну Комісію МОЗ та МНС України згідно п.3 Постанови КМУ N 1210від 23 листопада 2011 р. та Наказу МОЗ/МНС № 789, 1248 від 10.10.2012 р. розглянути надану документацію щодо зв’язку захворювань що призвели до смерті мого _______________________________________________

_____________________________________ з впливом Чорнобильської катастрофи.

п.і.п-б.

"_____" ____________ 202__г. Підпис ________________

​

До Центральної Міжвідомчої Експертної Комісії по встановленню причинного зв’язку захворювань, інвалідності і причин смерті з впливом Чорнобильської катастрофи

від ____________________________________

дата народження_________________________

проживаючого за адресою: ________________

адреса і місце роботи до аварії на ЧАЕС, посада_________________________________

адреса і місце роботи після аварії на ЧАЕС, посада _________________________________

евакуйований з __________________________

дата ___________________________________

термін і місце проживання на території посиленого радіаційно-екологічного контролю

паспорт: серія ___________ № _____________

виданий ________________________________

являюсь інвалідом __________________ групи

з ______________________________________

Доза опромінення ___________________

________________________________________

                                                                           З А Я В А

Прошу Центральну Міжвідомчу Експертну Комісію МОЗ та МНС України згідно п.3 Постанови КМУ N1210 від 23 листопада 2011 р. та Наказу МОЗ/МНС № 789, 1248 від 10.10.2012 р. розглянути надану мною документацію щодо зв’язку захворювань пов'язаних  з роботами по ліквідації  Чорнобильської катастрофи  (з виконанням обов'язків військової служби по ліквідації аварії на ЧАЕС) в зв’язку з погіршенням стану здоров’я та втратою працездатності __________________________________________________

(вказати причину)

"_____" ____________ 202__г. Підпис ________________

Направлення до медичного закладу

Штамп

медичного закладу

До Центральної Міжвідомчої Експертної Комісії по встановленню причинного зв’язку захворювань, інвалідності і причин смерті з впливом Чорнобильської катастрофи

________________________________

ДУ «Науковий Центр Радіаційної Медицини» АМН України

м. Київ, с.м.т. Пуща-Водиця, вул. Лісова 30

“____”_________ № __________________

на № ____ “______”______________20___ р.

​

Н А П Р А В Л Е Н Н Я – К Л О П О Т А Н Н Я

_________________________________________________________________

(назва медичного закладу)

________________________________________________________________

згідно п.3 Постанови КМУ N 1210 від 23 листопада 2011 р. та Наказу МОЗ/МНС № 789, 1248 від 10.10.2012 р., направляємо до Центральної Міжвідомчої Експертної Комісії для первинного (комісійного) (непотрібне закреслити) розгляду медичної, гігієнічно-дозиметричної, виробничої та особистої документації

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові, дата, місяць, рік народження)

який є постраждалим внаслідок Чорнобильської катастрофи: учасник ліквідації (тер-мін і види робіт/діяльності при участі в ЛНА на ЧАЕС) __________________________,

_______________________________________________________________________

евакуйований (евакуйований з __________________________, дата ____________)

житель території радіоекологічного контролю (термін і місце проживання на території посиленого радіаційно-екологічного контролю _______________________

______________________________________________________________________),

(непотрібне закреслити),

категорії _________, посвідчення серія ____________. № _____________________.

щодо зв’язку його (її) захворювань / інвалідності / причини смерті з участю в ЛНА на ЧАЕС / впливом наслідків Чорнобильської катастрофи (непотрібне закреслити), що обумовлено складністю даного випадку і необхідністю залучення найбільш кваліфікованих експертів в галузі радіаційної медицини, клінічної радіобіології та радіаційної гігієни.

Додаток: документація загалом на _____ листах.

Керівник

лікувально-профілактичного

закладу підпис П.і.п-б.

"_____" ____________ 202__г.

МП

​

П Е Р Е Л І К

документів, що подаються на розгляд до міжвідомчих експертних комісій по встановленню причинного зв'язку хвороб з дією іонізуючого випромінювання та інших шкідливих чинників внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС для дорослого населення

1. Направлення спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу (за наявності).

2. Особиста заява хворого.

3. Особиста інформована згода пацієнта щодо дозволу на передачу його персональних даних до Українського центру інформаційних технологій і Національного реєстру для внесення до Державного реєстру України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи та публічного оприлюднення (інформування через мережу Інтернет громадських організацій постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС) щодо подання медичної справи заявника до комісії для експертного розгляду.

4. Копія посвідчення постраждалого встановленого зразка (завірена нотаріально).

5. Маршрутний лист або документи про перебування в 30-км зоні відчуження, характер і види виконуваних робіт, відрядні посвідчення, дані про оплату праці і т. інш. (за наявності).

6. Копія паспорту.

7. Довідка з місця роботи, завірений витяг з трудової книжки за останнім місцем роботи.

8. Довідка з житлоуправління, або з сільської Ради про склад сім’ї та місце проживання

9. Амбулаторна карта з медичної установи за місцем проживання (підлягає поверненню).

10. Витяг з амбулаторної карти, що містить відомості про стан здоров’я в доаварійний та післяаварійний періоди, первинне звернення за медичною допомогою та відображає динаміку розвитку та перебігу захворювання за встановленими діагнозами, результатами інструментальних та лабораторних обстежень, консультаціями лікарів-спеціалістів (завіряється лікувально-профілактичним закладом).

11. Виписки з історії хвороби медичних установ, де проводилось лікування та обстеження (копії завірені медичною установою).

12. Матеріали щодо тимчасової непрацездатності (за наявності, згідно з лікарняними листами).

13. У випадку стійкої втрати працездатності (інвалідність) – копія довідки з МСЕК (ЛТЕК) з наведенням діагнозу, що спричинив інвалідність.

14. Результати аналізів та інструментальних досліджень що доказово підтверджують діагнози. При злоякісних захворюваннях – результати морфологічної верифікації пухлини.

15. При розгляді медичних справ померлих: протокол розтину (патоморфологічного або судово-медичного дослідження); копія свідоцтва про причину смерті; копія свідоцтва про укладення шлюбу; копія паспорту особи, яка подає документи померлого.